Medicare et Medicaid : quels sont leurs rôles ?

Medicare et Medicaid sont deux programmes gouvernementaux qui fournissent des services médicaux et de santé à des personnes spécifiques aux États-Unis. Medicare est un programme d’assurance sociale, tandis que Medicaid est un programme de protection sociale ou de bien-être social. Le président Lyndon B. Johnson a créé Medicare et Medicaid lorsqu’il a signé des amendements à la loi sur la sécurité sociale le 30 juillet 1965. Les deux programmes qui aident les gens à payer leurs soins de santé sont différents. Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), une division du département américain de la Santé et des Services sociaux (HHS), supervisent les deux. Les données sur Medicaid montrent qu’il dessert environ 64,5 millions de personnes, en date de novembre 2019.

Medicare a financé les coûts de santé de plus de 58 millions d’inscrits, selon les derniers chiffres. Medicaid, Medicare, le programme d’assurance-santé pour enfants (CHIP) et d’autres subventions à l’assurance-santé représentaient 26 % du budget fédéral en 2017, selon le Center on Budget and Policy Priorities. Les CMS rapportent qu’environ 90 % de la population américaine avait une assurance médicale en 2018. Selon le recensement américain de 2017, 67,2 % des personnes ont une assurance privée, tandis que 37,7 % ont une couverture médicale gouvernementale.

Voici une vidéo en anglais présentant ces programmes :

Les services sous Medicaid

Chaque État prend les décisions finales concernant ce que leurs plans Medicaid fournissent. Cependant, ils doivent respecter certaines exigences fédérales pour recevoir des fonds fédéraux correspondants. Tous les fournisseurs d’assurance ne doivent pas accepter Medicaid. Les utilisateurs doivent vérifier leur couverture avant de recevoir des soins de santé. Les personnes qui n’ont pas d’assurance médicale privée peuvent demander de l’aide dans un centre de santé qualifié au niveau fédéral (FQHC). Ces centres fournissent une couverture sur une échelle mobile, en fonction du revenu de la personne. Les dispositions du FQHC comprennent :

• des soins prénatals
• des vaccins pour les enfants
• des services médicaux
• des services infirmiers pour les personnes âgées de 21 ans ou plus
• des services et fournitures de planification familiale
• des services de clinique rurale de santé
• des soins à domicile pour les personnes admissibles aux services infirmiers spécialisés
• des services de laboratoire et de radiographie
• des services d’infirmière praticienne pédiatrique et familiale
• des services d’infirmière sage-femme
• des services FQHC et ambulatoires
• un dépistage, un diagnostic et un traitement précoces et périodiques (EPSDT) pour les moins de 21 ans

Les États peuvent également choisir de fournir des services supplémentaires et recevoir toujours des fonds fédéraux correspondants. Les plus courants des 34 services facultatifs approuvés par Medicaid sont :

• les soins dentaires
• les soins optiques
• les prothèses auditives
• les médicaments sur ordonnance

Qu’est-ce que Medicare ?

Medicare est une assurance maladie fédérale pour les personnes âgées de 65 ans ou plus, et certaines personnes de moins de 65 ans ayant certaines incapacités ou conditions. Une agence fédérale appelée Centers for Medicare & Medicaid Services gère Medicare. Parce qu’il s’agit d’un programme fédéral, Medicare a des normes établies pour les coûts et la couverture. Cela signifie que la couverture Medicare d’une personne sera la même, quel que soit l’État dans lequel elle vit.

Les factures liées à Medicare sont payées à partir de deux fonds de fiducie détenus par le Trésor américain. Différentes sources (y compris les taxes sur les salaires et les fonds que le Congrès autorise) financent les fonds de fiducie. Les personnes ayant droit à Medicare paient une partie des coûts par des choses comme les primes mensuelles pour la couverture médicale et médicamenteuse, les franchises et la coassurance. Pour plus d’informations, visitez Medicare.gov.

L’admissibilité à Medicare

Les personnes âgées de 65 ans ou plus sont généralement admissibles à Medicare si elles sont citoyennes américaines ou résidentes permanentes légales depuis au moins cinq ans consécutifs. Les personnes de moins de 65 ans peuvent également être admissibles à Medicare si elles ont certaines incapacités ou conditions, telles que :

• l’insuffisance rénale terminale (IRT)
• la sclérose latérale amyotrophique (SLA)
• le handicap reconnu par la sécurité sociale

Medicare se compose de quatre parties :

• La partie A couvre les soins hospitaliers, les soins infirmiers qualifiés, les soins palliatifs et certains soins à domicile.
• La partie B couvre les services médicaux ambulatoires, tels que les visites chez le médecin, les tests de laboratoire, la prévention et certains équipements médicaux durables.
• La partie C, également appelée Medicare Advantage, est une option qui permet aux bénéficiaires de recevoir leurs prestations de la partie A et B par le biais d’un plan privé approuvé par Medicare, tel qu’un HMO ou un PPO. Certains plans de la partie C offrent également une couverture pour les médicaments sur ordonnance, la vision, l’audition et les soins dentaires.
• La partie D couvre les médicaments sur ordonnance. Les bénéficiaires doivent s’inscrire à un plan privé approuvé par Medicare pour recevoir cette couverture.

Le financement de Medicare

Medicare est financé principalement par trois sources :

• Les cotisations des employeurs et des employés au Fonds fiduciaire de l’assurance-hospitalisation (HI), qui finance la partie A.
• Les primes mensuelles payées par les bénéficiaires pour la partie B et la partie D, ainsi que les contributions du gouvernement fédéral provenant des recettes fiscales générales.
• Les primes mensuelles payées par les bénéficiaires pour la partie C, ainsi que les paiements du gouvernement fédéral aux plans privés.

Medicare et Medicaid sont deux programmes importants qui visent à améliorer l’accès aux soins de santé pour des millions d’Américains. Bien qu’ils aient des objectifs similaires, ils ont des différences significatives en termes d’éligibilité, de prestations, de coûts et d’administration. Il est important de comprendre ces différences pour choisir le programme qui convient le mieux à ses besoins.